Impressionante relato de um médico que conseguiu sobreviver a um erro hospitalar.

Dr. Eduardo Raia

Bom, aqui estou eu vivo e saudável graças ao meu bom Deus que com toda a certeza deste mundo estava ao meu lado, ou melhor, estava comigo em seus braços e aos seus anjos da guarda enviados, Marcello Vianna, Márcio Ananias e Cláudio Vieira, todos muito responsáveis por eu estar aqui agora escrevendo esta história.

Estava eu internado, sendo hidratado para tentar expelir uns cálculos que estavam impactados em meu ureter, quando um auxiliar de enfermagem da Casa de Saúde São José colocou uma solução de 50 ml de soro fisiológico com uma medicação chamada Nexium. que serviria para proteger meu estômago. Não era o Nexium que estava ali dentro.

Era ali, naquele momento, que começaria a pior experiência que eu passei em toda a minha vida, a de morrer, de saber que ia morrer sem nada poder fazer, de saber do que estava morrendo e não poder avisar aos meus anjos que me socorriam, de morrer tão jovem e cheio de sonhos…

Uma sucessão de erros iniciados na farmácia da Casa de Saúde, que liberou uma droga de uso restrito em centro cirúrgico para um andar de enfermarias, passando pela diluição sem conferência pela enfermagem, culminou na administração de uma droga chamada Nimbium em minha veia.

O Nimbium é um relaxante muscular derivado do curare, usado em anestesia geral para paralisar os músculos, permitindo ao cirurgião um relaxamento muscular adequado à realização de cirurgias. Portanto, quando administrada sozinha, esta droga, produz paralisia de todos os músculos do corpo, inclusive os responsáveis pela respiração, mantendo a pessoa imobilizada, porém consciente de tudo.

Agora, vocês podem imaginar o que eu, um anestesiologista, conhecedor profundo dos efeitos desta droga, senti. Minha vida foi-se indo, sem forças para respirar, sem forças para avisar aos meus anjos, que ainda atônitos me davam os primeiros socorros de suporte a vida, sem ter a menor idéia do que havia acontecido.

Com toda a minha força e alegria de viver, lutei contra esta droga, que por alguns segundos me venceu. Porém, graças a uma máscara e um ambú salvador, que demorou a chegar porque o carrinho com o equipamento de ressuscitação do hospital estava com suas rodas quebradas e se desprendendo, ressurgi respirando por força das “ambuzadas”  salvadoras do Cláudio Vieira, um amigo, pai, irmão, companheiro de trabalho que lutava ali pra me salvar. Juntei todas as minhas forças, porque graças à “presença de espírito” do Marcello Vianna, que estava ao meu lado quando se iniciou a administração da droga, a mesma foi interrompida por ele, permitindo que apenas uma pequena quantidade tenha realmente entrado em minha veia.  Consegui então, verbalizar com muito esforço aos meus outros dois anjos (Márcio Ananias e Cláudio Vieira) a palavra: “Curare… foi curare…” E desta forma receber o tratamento definitivo.

O mais impressionante de tudo isto, é que naquele momento a Casa de Saúde estava recebendo um certificado internacional de Acreditação Hospitalar, e eu ali, morrendo por um erro grosseiro de toda uma estrutura hospitalar que estava sendo certificada internacionalmente por sua excelência em atendimento hospitalar, que ironia não?

Curiosamente neste dia, folgas de funcionários haviam sido canceladas, número de cirurgias diminuídos para que não se repetissem as cenas que eu vi na semana anterior, de pacientes e acompanhantes sentados no chão da recepção de tão cheio que o hospital estava. Tudo isso para que os acreditadores tivessem uma boa impressão do hospital.

Mas o que aconteceu? O que levou a tantos erros? O que pode levar um funcionário da farmácia a liberar uma medicação errada? O que pode levar uma farmacêutica permitir que isso aconteça? O que levou um auxiliar de enfermagem experiente a diluir e administrar uma droga errada? Que a Acreditação canadense me responda. Que o excesso de burocracia ou “burrocracia” que a tão falada Acreditação prega, me responda. Que bom que possam responder a mim e não aos meus herdeiros…

Será que não estamos vivendo um momento de excesso de papéis? São tantos termos, formulários, protocolos, fichas que os profissionais de saúde têm que preencher que no momento mais crucial, no momento em que deve haver mais concentração, no momento em que se deve cuidar do paciente, separar e diluir as medicações, estes profissionais estão esgotados mentalmente, sendo passíveis de erros tão grosseiros que podem determinar o fim da vida de um ser humano.

Que segurança hospitalar é essa pregada onde papéis são mais importantes do que os seres humanos? Muitos me perguntam o que eu vou fazer, outros me afirmam “você vai processar, né?”, porém, o que eu realmente vou fazer, com o tempo, todos saberão. Todavia, eu que sempre lutei pela ética, pela boa prática médica, pela lisura em todos os campos da vida, que critiquei os que se omitiram por covardia, eu, que sempre levei o lema “não me assustam os gritos dos homens maus, mas sim, o silêncio dos homens de bem”, não posso me calar, tenho que lutar e exigir mudanças.

Não é possível se administrar uma medicação e simplesmente dar as costas para o paciente. Por que o enfermeiro não leva a prescrição até o quarto, não a lê para o paciente e prepara a diluição na frente do paciente? Isso não aumentaria a segurança? Não seria isso excelência hospitalar?

De uma coisa eu tenho certeza, mudanças profundas precisam ocorrer, porque o que aconteceu comigo não pode acontecer mais. A medicina e a assistência ao paciente precisam de uma reformulação profunda de seus conceitos, visando à maior atenção a quem de direito: pacientes e profissionais de saúde em detrimento ao lucro e a papelada burocrática.

Encerro aqui muito feliz por estar vivo e bem, agradecendo a Deus por tudo em minha vida e a todos meus amigos e parentes por fazerem parte da minha vida.

(Publicado originalmente
no blog do Dr. Eduardo Raia)

 

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